Contenido

• Pasos
• Consejos
• Advertencias

El propósito de este artículo es resumir los pasos en la aplicación de la anestesia general.

Pasos

1. 1 Determine los hallazgos clínicos. Revise la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio para identificar las consideraciones clínicas subyacentes del paciente (p. Ej., Apertura bucal limitada, hipertensión, angina de pecho, asma bronquial, anemia, etc.). Determinar el estado físico del paciente según los criterios de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos). A veces, solo una o dos sugerencias serán suficientes: el Sr. Desai es un hombre de 46 años de edad, ASA II 81 kg, en su mayoría sano, con anemia crónica (hematocrito = 0,29) e hipertensión controlada (atenolol 25 mg dos veces al día) que está programado para colectomía parcial bajo anestesia general. No tiene alergias y su perfil funcional es negativo.
2. 2 Consultante. Asegúrese de que se hayan realizado todas las consultas necesarias (por ejemplo, los pacientes con diabetes pueden necesitar una consulta con un endocrinólogo; los pacientes con miastenia gravis necesitarán una consulta neurológica). Aquí hay algunas otras situaciones ocasionales en las que puede ser apropiado el asesoramiento formal o informal: infarto de miocardio reciente, función ventricular izquierda disminuida (fracción de eyección disminuida), hipertensión pulmonar, trastornos metabólicos como hiperpotasemia severa, hipertensión severa no controlada, estenosis mitral o aórtica, feocromocitoma, coagulopatía, sospecha de problemas en las vías respiratorias
3. 3 Evaluación de la vía aérea. Evalúe las vías respiratorias del paciente con el sistema Mallampati y examine la orofaringe del paciente. Considere también otros criterios (grado de apertura de la boca, inclinación y extensión de la cabeza, tamaño de la mandíbula, "espacio mandibular"). Observe de cerca los dientes sueltos, postizos o obturados. Advierta a los pacientes con dientes en mal estado que la intubación conlleva el riesgo de que se astillen o se aflojen los dientes.Determine si se necesitan técnicas especiales de manejo de las vías respiratorias (p. Ej., Uso de un videolaringoscopio, glidescopio, laringoscopio Bullard o intubación suave con un fibrobroncoscopio).
4. 4 Convenio. Asegúrese de que se haya obtenido el consentimiento para la transacción y que esté correctamente firmado y fechado. Los pacientes que no pueden dar su consentimiento de rutina requieren una consideración especial: pacientes en coma, niños, pacientes en hospitales psiquiátricos, etc. Algunos centros requieren consentimientos separados para la anestesia y la transfusión de sangre. Para lograr un acuerdo adecuado, es fundamental que el paciente conozca todas las opciones y sus respectivos beneficios y riesgos. No es suficiente que el paciente simplemente esté de acuerdo y firme todos los documentos propuestos.
5. 5 Planificación de hemoderivados. Asegúrese de que todos los hemoderivados necesarios estén disponibles (eritrocitos, plaquetas, plasma enlatado, plasma fresco congelado, crioprecipitado, según la situación clínica). La mayoría de los casos quirúrgicos pequeños tienen análisis de sangre para "tipificar y examinar" la tipificación sanguínea y la detección de anticuerpos ABO / Rh, lo que puede dificultar la tipificación sanguínea. Grupo y tipo: en casos quirúrgicos grandes, a menudo hay más unidades de sangre (generalmente glóbulos rojos especialmente probados para el paciente y más o menos disponibles de inmediato (por ejemplo, 4 paquetes de glóbulos rojos para pacientes cardíacos en el refrigerador del quirófano).
6. 6 Prevención de la aspiración. Asegúrese de que el paciente no haya tenido nada en la boca ("cero oral") durante un período de tiempo específico, es decir. asegúrese de que el paciente tenga el estómago vacío (los pacientes con el estómago no vacío pueden necesitar una secuencia de inducción rápida, una intubación cuidadosa o el uso de anestesia local o regional para reducir la posibilidad de regurgitación y aspiración). Los agentes farmacológicos para reducir el volumen y / o la acidez del estómago pueden ser apropiados antes de la cirugía, por ejemplo, antiácido oral sin partículas (citrato de sodio 0,3 molar 30 ml por vía oral antes de la inducción de la anestesia) o agentes como cimetidina, ranitidina o famotidina (Pepcid ) ...
7. 7 Determine el modo de monitoreo que necesita. Todos los pacientes sometidos a cirugía reciben la siguiente monitorización de rutina: monitorización no invasiva de la presión arterial (manual o automática), monitorización de la presión de las vías respiratorias / desactivación de la alarma, ECG, neuroestimulador, oxímetro de pulso, urómetro (si se coloca un catéter de Foley), monitorización de las vías respiratorias, gas analizador (incluido analizador de oxígeno y capnogramas), temperatura corporal. Además, la espirometría (volumen corriente / volumen minuto) y los analizadores de agentes (% de isoflurano,% de óxido nitroso, etc.) son muy deseables. La temperatura corporal se puede medir en la axila, la nasofaringe, el esófago o el recto.
8. 8 Determinar las necesidades específicas de monitorización de la PVC (presión venosa central) PA (arteria pulmonar). Determine si se necesitan monitores especiales (línea arterial, líneas CVP, línea PA, etc.). Las líneas arteriales permiten controlar la presión arterial en cada latido del corazón, controlar los gases en sangre arterial y acceder fácilmente a la sangre para realizar análisis. La línea CVP es útil para evaluar la presión de llenado cardíaca del lado derecho. Las líneas PA son útiles para medir el gasto cardíaco o cuando la presión de llenado del corazón del lado derecho no refleja lo que está sucediendo en el lado izquierdo. Mediciones de catéteres PA: (1) Forma de onda CVP (2) Forma de onda PA (3) PCWP ("presión de enclavamiento") (4) Gasto cardíaco (5) Resistencia del lado derecho (PVR - resistencia vascular pulmonar) (6) Resistencia del lado izquierdo (RVS) - sistema de resistencia vascular) (7) Temperatura PA.Los estudios de potencial inducido a veces son útiles para monitorear el cerebro y la médula espinal durante procedimientos neuroquirúrgicos y ortopédicos.
9. 9 Premedicación. Ordene sedantes preoperatorios, desecantes, antiácidos, bloqueadores H2 u otros medicamentos según sea necesario. Por ejemplo: Premedicación de órdenes - Sedación preoperatoria - diazepam 10 mg por vía oral con un sorbo de agua durante 90 minutos por vía oral; midazolam 1 mg por vía intravenosa en la sala de espera a solicitud del paciente; morfina 10 mg / Trilaphon (perfenazina) 2.5 mg IM una oral (más pesada). Desecante (p. Ej., Antes de una intubación cuidadosa) glicopirrolato 0,4 mg IM solo por vía oral. Disminución de la acidez gástrica (por ejemplo, en pacientes con riesgo de aspiración): ranitidina 150 mg por vía oral por la noche antes de la cirugía y nuevamente por la noche; Profilaxis cardíaca (p. Ej., Estenosis mitral): antibióticos AHA (American Heart Association)
10. 10 Acceso intravenoso. Inicie una inyección intravenosa (IV) con un catéter del tamaño adecuado en el brazo o el antebrazo (primero con anestesia local para un catéter intravenoso grande). En la mayoría de los casos, se conecta un catéter intravenoso de calibre 20, 18 o 16 a una bolsa de solución salina. (0,9%) o solución de Ringer lactato se utiliza comúnmente. El tamaño 14 grande se usa a menudo en casos cardíacos y otros casos grandes, o cuando existe la preocupación de que el paciente sea hipovolémico. En algunos casos (p. Ej., Traumatismo), se requerirá más de un catéter intravenoso o se requerirá un líquido más caliente para evitar la hipotermia. En otros casos, se inserta un catéter intravenoso a través de la línea central, como en una línea ubicada en la vena yugular interna, la vena yugular externa o la vena subclavia.
11. 11 Preparación de equipos. RESPUESTA A VERIFICACIÓN (PUNTOS BÁSICOS SOLAMENTE - VER LA LISTA COMPLETA): Concentrador de oxígeno, medidor de flujo de oxígeno, concentrador de nitrógeno, medidor de flujo de nitrógeno, verifique el cilindro de oxígeno, verifique que no haya fugas, verifique el evaporador, verifique el ventilador. COMPROBACIÓN DEL EQUIPO RESPIRATORIO: aspiración, oxígeno, laringoscopio, tubo endotraqueal, sonda endotraqueal "extremos".
12. 12 Preparación de medicamentos. Prepare los medicamentos en jeringas etiquetadas. Ejemplos: tiopental, propofol, fentanilo, midazolam, succinilcolina, rocuronio. No todos estos medicamentos serán necesarios en todos los casos (por ejemplo, generalmente solo se requiere una inducción del agente).
13. 13 Preparación de un medicamento de emergencia: atropina, efedrina, fenilefrina, nitroglicerina, esmolol. En casos de bajo riesgo, no es necesario que ninguno de estos medicamentos esté listo al instante. Los casos de alto riesgo también pueden requerir dopamina, epinefrina, norepinefrina y otros medicamentos.
14. 14 Conecte los monitores al paciente. Antes de la inducción de la anestesia general, conecte un ECG, tonómetro y oxímetro de pulso y mida los signos vitales de referencia. Los catéteres intravenosos también deben probarse antes de la inducción del fármaco. Después de la inducción / intubación, se debe conectar un capnógrafo, monitores de presión de las vías respiratorias, bloqueos neuromusculares y una sonda de temperatura. También pueden ser necesarios monitores dedicados (CVP, línea arterial, potenciales inducidos, Doppler torácico).
15. 15 Dar preparaciones previas a la entrada. Se pueden administrar 3 a 5 mg de rocuronio IV para prevenir la fasciculación (seguida de mialgia) de la succinilcolina (un relajante muscular despolarizante intravenoso de acción rápida y ultracorta que se usa principalmente para la intubación). Se pueden administrar pequeñas dosis de midazolam (p. Ej., 1 a 2 mg IV) o fentanilo (p. Ej., 50 a 100 mcg IV) para "suavizar" la inducción. Pueden ser apropiadas dosis mayores cuando se planean dosis de tiopental o propofoal menores que las habituales (p. Ej., En pacientes cardíacos).El "ajuste" hemodinámico previo al inicio con nitroglicerina o esmolol puede ser necesario para pacientes con hipertensión o pacientes con enfermedad coronaria.
16. 16 Introducción de la anestesia general. Dígale al paciente que se quedará dormido. Mide tus signos vitales de referencia. El uso de tiopental (p. Ej., 3-5 mg / kg), propofol (p. Ej. 2-3 mg / kg) u otros fármacos intravenosos dejará al paciente inconsciente. (Considere el uso de etomidato o ketamina para pacientes hipovolémicos. Considere el uso de fentanilo o sufentanilo como el agente de inducción principal para los casos cardíacos. El uso de inducción por inhalación con un agente potente como el sevoflurano también funcionará, pero es mucho menos popular en adultos).
17. 17 Proporcione relajación muscular (después de asegurarse de que puede ventilar al paciente con una máscara, si se administra una dosis de un bloqueador neuromuscular no despolarizante y no se puede ventilar al paciente con una máscara, pueden ser necesarios esfuerzos de emergencia, como una traqueotomía, para reactivar el paciente). paciente). Después de que el paciente pierda el conocimiento, como lo demuestra la pérdida del reflejo del párpado, utilice un relajante muscular despolarizante como la succinilcolina o un agente no despolarizante como el rocuronio o el vecuronio para paralizar al paciente y facilitar la intubación endotraqueal. La succinilcolina es popular en esta situación debido a su rápido inicio y finalización de la exposición (efecto de corta duración), pero muchos médicos nunca usan succinilcolina regularmente debido a sus efectos secundarios a veces fatales asociados con la hiperpotasemia y porque puede iniciar la malignidad en pacientes susceptibles. Hipertermia . Los efectos de los relajantes musculares se pueden controlar mediante el uso de un estimulador de nervios ("monitorización de contracciones"), así como mediante la observación de movimientos no deseados del paciente. (Este paso no es necesario si se usa una mascarilla o mascarilla laríngea, o si el paciente intubado está despierto).
18. 18 Intubar al paciente (proteger las vías respiratorias). Con la mano izquierda enguantada, inserte un laringoscopio para visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales, y luego inserte un tubo endotraqueal (ETT) a través de las cuerdas vocales retraídas con la mano derecha. Por lo general, el tubo endotraqueal debe ubicarse desde los labios a unos 21 cm para las mujeres y 23 cm para los hombres. Infle el manguito del tubo endotraqueal con 25 cm H2O para establecer el sello (aproximadamente 5 ml de aire suele ser suficiente), luego conecte el tubo endotraqueal al circuito respiratorio del paciente. Compruebe con un estetoscopio la constancia de la entrada de aire y la corrección de los capnogramas que aparecen. (Si se usa una máscara para las vías respiratorias laríngeas, se inserta sin un laringoscopio).
19. 19 Ventile al paciente. Aunque en muchos casos esto se puede hacer mediante la respiración espontánea del paciente "respirar por sí mismo", en todos los casos con el uso de relajantes musculares en este momento, es necesaria la ventilación artificial de los pulmones. AJUSTES REGULARES DE VENTILACIÓN: volumen corriente 8-10 ml / kg. Frecuencia respiratoria 8-12 / min. Concentración de oxígeno 30%. NOTA: Apunte a una presión parcial de dióxido de carbono de PCO2 de 35-40 mmHg en casos normales y 28-32 mmHg en algunos pacientes con aumento de la presión intracraneal. Asegúrese de que todas las alarmas relacionadas con la ventilación (apnea, presión alta en las vías respiratorias, etc.) estén encendidas y configuradas correctamente.
20. 20 Mira la oxigenación. El aire interior contiene un 21% de oxígeno. Bajo anestesia, los pacientes reciben un mínimo de 30 por ciento de oxígeno (Excepción: los pacientes con cáncer que han tomado bleomicina reciben solo el 21 por ciento de oxígeno para reducir la probabilidad de toxicidad por oxígeno).Los pacientes con dificultad respiratoria grave (como el síndrome de dificultad respiratoria aguda) pueden necesitar oxígeno al 100 por ciento con PEEP agresiva (presión positiva al final de la espiración). Trate de obtener una lectura del oxímetro de pulso (saturación de oxígeno arterial) por encima del 95%. Las gotas en la oxigenación arterial son a menudo el resultado de la intubación del tubo en el bronquio derecho; verifique que el suministro de aire sea igual en todos estos casos.
21. 21 Calcule la anestesia por inhalación. Mantenga la anestesia con 70% de óxido nitroso (N2O), 30% de oxígeno y un potente agente de inhalación como isoflurano (por ejemplo, 1%). Utilizando lecturas de presión arterial, frecuencia cardíaca y otras lecturas de profundidad anestésica, ajuste la concentración de reactivo inhalado requerida (o aumente la cantidad de agentes intravenosos como fentanilo o propofol). Otros volátiles utilizados en la anestesia general incluyen sevoflurano, desflurano o halotano. El éter todavía se usa en algunos países.
22. 22 Agrega anestesia intravenosa. Agregue fentanilo, midazolam, propofol y otros anestésicos según sea necesario según su criterio clínico sobre la profundidad de la anestesia. Los suplementos de fentanilo (50-100 mcg) ayudarán a mantener la analgesia. Algunos médicos prefieren la técnica intravenosa a todo: anestesia intravenosa total o anestesia intravenosa general. Esto puede ser beneficioso para pacientes con predisposición a la hipertermia maligna (que la succinilcolina o inhaladores potentes como desflurano, sevoflurano o isoflurano no pueden proporcionar).
23. 23 Agrega relajantes musculares. La relajación muscular es fundamental para la cirugía abdominal y muchas otras situaciones clínicas. Con un monitor de bloqueo neuromuscular, agregue relajantes musculares según sea necesario. (El grado de bloqueo neuromuscular se evalúa examinando el patrón de movimiento de los dedos cuando el nervio cubital es estimulado por una serie eléctrica de cuatro descargas de alto voltaje a intervalos de 500 milisegundos entre sí). Recuerde que no todos los casos requieren músculo. relajación y que todos los pacientes que reciben relajantes musculares deben ser ventilados mecánicamente.
24. 24 Control de fluidos. Verifique el hematocrito, la coagulación, el volumen intravascular y la producción de orina adecuados administrando líquidos y productos sanguíneos por vía intravenosa adecuados. En la mayoría de los casos, infundir solución salina intravenosa o solución de Ringer para comenzar a 250 ml / hora y luego ajustar para lograr los siguientes objetivos: [1] En las primeras dos horas, reemplace cualquier déficit de líquido preoperatorio (por ejemplo, "nada por vía oral" retención de líquidos durante 8 horas x 125 ml es necesario no retener "nada por vía oral" 1000 ml por hora para administrar en las primeras 2 horas) [2] horas (por ejemplo, 2 para la reparación del túnel carpiano, 5 para la colecistectomía, 10 para cirugía intestinal) [3] Mantener la diuresis por encima de 50 ml / ho 0,5 a 1,0 ml / kg / h [4] Mantener el hematocrito en un rango seguro (por encima de 0,24 para todos; igual o superior a 0,3 para pacientes seleccionados en riesgo).
25. 25 Controle la profundidad de la anestesia. La conciencia intraoperatoria involuntaria durante la cirugía es rara, pero es una verdadera tragedia para el paciente y puede causar PTSD. Esto puede suceder cuando el vaporizador se vacía accidentalmente u ocurre otro problema (por ejemplo, la bomba de infusión ha fallado). Recuerde que cuando los pacientes quirúrgicos se despiertan, no pueden mostrar dolor físico si están paralizados por los relajantes musculares. Utilizando el juicio clínico, asegúrese de que el paciente esté inconsciente.Esto es más un arte que una ciencia, pero tiene en cuenta las inferencias autonómicas como la presión arterial y la frecuencia cardíaca y la cantidad de medicamentos administrados hasta la fecha. Es muy probable que el uso de un potente agente de inhalación, como el éter fluorado, provoque la pérdida del conocimiento. La monitorización BIS (monitorización del índice biespectral) a menudo actúa como monitor de profundidad anestésica.
26. 26 Previene la hipotermia. La hipotermia perioperatoria puede ser un problema grave en algunos pacientes. Por ejemplo, los pacientes que tiemblan en la sala de recuperación después de la cirugía consumen un exceso de oxígeno y pueden "aumentar la carga en el corazón" (causar isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias). Mantenga la temperatura por encima de los 35 grados Celsius con calentadores de líquido, use calentadores de aire o simplemente mantenga la habitación caliente. Mida la temperatura axilar, rectal u orofaríngea para determinar el grado de hipotermia. El control de la temperatura también ayuda a detectar la aparición de hipertermia maligna (síndrome hipermetabólico).
27. 27 Circunstancias extraordinarias. Cuando la cirugía esté a punto de completarse, deje de administrar anestésicos y revierta cualquier bloqueo neuromuscular (p. Ej., Neostigmina de 2,5 a 5 mg IV con 1,2 mg de atropina o 0,4 mg de glicopirrolato IV). La neostigmina nunca se administra sola (o su paciente tendrá bradicardia severa o paro cardíaco). Utilice un monitor de bloqueo neuromuscular (neuroestimulador) para que las relajaciones musculares se recuperen bien. Deje que se reanude la ventilación espontánea. Verifique el patrón de respiración visualmente y con un capnógrafo. Espere el regreso de la conciencia.
28. 28 Extubación. Tan pronto como el paciente se despierte y comience a obedecer las órdenes, retire la ventosa de nariz grande de la orofaringe, extraiga el aire del manguito del tubo endotraqueal con una jeringa y extraiga el tubo endotraqueal. Conecte oxígeno al 100% a través de la mascarilla después de la extubación. Sostenga la mandíbula, aplique exposición a las vías respiratorias bucales, nasales u otras vías respiratorias según sea necesario para mantener una buena respiración espontánea. Controle de cerca la respiración del paciente y el oxímetro de pulso (mantenga más del 95%).
29. 29 Traslado a la unidad de cuidados postanestésicos (sala de recuperación). Terminado el caso y cumplimentado el papeleo, llevar la camilla al quirófano y recostar al paciente sobre ella, sin alcanzar la línea y sin apagar el monitor. No olvide la botella de oxígeno y la máscara de oxígeno. Observe visualmente la respiración del paciente. Mantenga su dedo en el pulso mientras mueve al paciente (donde corresponda), pero use el monitor de transporte para pacientes enfermos o en casos quirúrgicos grandes (como cirugía cardíaca). Informar a la Enfermera Certificada de la Unidad de Cuidados Postanestésicos y al Anestesiólogo que opera la Unidad de Cuidados Postanestésicos (en casos difíciles).
30. 30 Optimice la atención postoperatoria. Ocúpate de cualquier papeleo sobrante antes de irte. Esto incluye órdenes de alivio del dolor (por ejemplo, 2-4 mg de morfina IV PRN), órdenes de oxígeno (por ejemplo, cánulas nasales de 4 L / min o mascarilla facial de oxígeno al 35%), antibióticos, órdenes de comida y bebida y pruebas posoperatorias como electrolitos. y hematocrito. Trate de identificar cualquier inquietud especial de su paciente. Si es necesario, discutir la situación clínica actual con la familia del paciente.

Consejos

• NOTA DE DOSIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO. Las dosis y los volúmenes discutidos aquí son para pacientes adultos típicos. Se necesitarán ajustes para pacientes pediátricos, pacientes debilitados y pacientes con insuficiencia renal, hepática, respiratoria o cardíaca. Las interacciones medicamentosas también pueden afectar la dosificación.Recuerde, la dosificación clínica de un fármaco (y el tiempo) es tanto un arte como una ciencia.

Advertencias

• Este artículo está dirigido a estudiantes de medicina. Solo los médicos con licencia o enfermeras anestesistas certificadas por la junta deben administrar anestesia. Los pequeños errores pueden provocar la muerte del paciente.